A Video-Cirurgia na Ortopedia: Artroscopia de Quadril

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Dr. Marcelo Wiltemburg Alves

A vídeo cirurgia vem causando uma revolução em varias especialidades medicas nas ultimas 2 décadas e isto não é diferente na ortopedia. A cirurgia convencional realizadas com método tradicional ou seja aberto, apresentam inúmeras desvantagens em relação as artroscopias com incisões e acessos que passam por estruturas sadias ate chegar a estrutura que deve ser reconstruída, reparada ou ressecada. Na cirurgia aberta o sangramento sempre é maior e o edema (inchaço) resultante também, podendo causar complicações vasculares (nas veias e artérias) graves. Existe expressões na cirurgia que diz : “a exposição é tudo” ou ”o que você não pode ver , você não pode consertar” e a visualização da articulação avaliada que conseguimos com a artroscopia, hoje com as câmeras de alta definição e bem mais detalhada do que a olho nu. A cirurgia aberta sempre é uma opção e sempre deve ser mencionada ao paciente antes de qualquer procedimento que as vezes é necessária.

O idéia da artroscopia não é nova, desde os anos 30 já existem publicações do uso de câmera rudimentares para avaliar e tratar principalmente os joelhos. Nos anos 60 Dr Watanabe utilizou um cistoscopio nos joelhos para avaliar vários pacientes.No Brasil, nos anos 80 a novidade era a artroscopia de joelho, após melhoria dos materiais a idéia de colocar uma pequena câmera na articulação ficou mais fácil. A partir daí , começaram a realizar a videocirurgias em meniscectomias (retiradas dos meniscos) parciais ou totais, que eram ate então realizadas com incisões e artrotomias (abertura da articulação). Em seguida foi possível realizar procedimentos mais sofisticados com reconstruções ligamentares dos ligamentos cruzados. Na década de 90 foi a vez da artroscopia de ombro com a possibilidade de diminuir em muito o tempo de cirurgia nas instabilidades (deslocamento recidivante do ombro) e reparo do manguito rotador, alem das vantagens da vídeo-cirurgia.

A artroscopia de quadril não é um procedimento novo. Existem publicações sobre o procedimento desde 1931, por Burman, que realizou o procedimento em cadáveres. Porém, devido à dificuldade de abordagem dessa articulação, a artroscopia permaneceu em esquecimento até o início da década de 1980. A articulação do quadril é uma das maiores no ser humano e sua abordagem da forma tradicional, ou seja com grandes incisões causam grande sangramento e aumentam o período de internação. Não é possível resolver todos os problemas ou doenças da articulação por meio da artroscopia. . Pacientes com degenerações graves da articulação devem ser tratados dom cirurgias convencionais obtendo excelente resultados. Mas só a possibilidade de poder observar toda a articulação, melhor que qualquer exame com um pequeno corte, pouco maior que 0,5 cm já é uma grande vantagem.

As indicações da artroscopia são:

• presença de corpos livres , ou pequenos fragmentos de osso ou cartilagem na articulação
• presença de lesão labral associada ou não a sinais de impacto femoroacetabular
• como meio diagnóstico com a presença de dor inespecífica sem alterações em nenhum exame de imagem
• sinovectomia, ou seja retirada o tecido sinovial em pacientes principalmente com artrite reumatóide ou outras doenças reumáticas

A artroscopia de quadril ganhou espaço após a descrição do impacto femoro-acetabular no final dos anos 90. No Brasil começou a ser realizada para essa patologia após 2001-2002.O impacto femoro acetabular é uma condição percussora da artrose do quadril. Até poucos anos atrás muitos pacientes com dor inespecífica que evoluíram para artrose do quadril provavelmente apresentavam a doença, mas por desconhecimento da doença passava-se despercebido. O impacto que ocorre da superfície do colo femoral com a borda Antero superior do acetábulo pode ocorrer por dois mecanismos:

• pode ocorrer por meio do fenômeno tipo CAM:

O colo femoral apresenta aumento de volume na porção antero-lateral e provoca um pinçamento na borda acetabular causando lesões no labrum e na cartilagem local e do lado oposto do acetábulo.

• Outra situação que também causa o impacto femoro -acetabular é o tipo pincer, quando ocorre devido ao aumento da borda acetabular, conforme a figura abaixo:

Portanto existem situações de impacto por causa do aumento de volume no femur, na borda do acetabulo e misto com aumento no femur ( efeito CAM) e na borda lateral do acetabulo (Pincer), conforme figura abaixo:

Na artroscopia é possível reparar o labrum com ancoras metálicas ou absorvíveis, ressecar o pincer após desiserir o labrum e reparar novamente e realizar a osteocondroplastia ressecando o aumento do colo femoral ( CAM). Da mesma forma que é feita com a cirurgia aberta.

Abaixo podemos observar como fazemos o procedimento com cirurgia aberta.

Os resultados com a artroscopia são muito animadores e esperamos com isso diminuir a incidência de artrose do quadril,realizando o procedimento antes da evolução degenerativa da articulação. A cirurgia é feita com o paciente sob tração do membro a ser operado, de forma que tenhamos uma abertura da articulação. A partir daí, são feitas duas ou três pequenas incisões na pele, de aproximadamente 1 centímetro, os chamados portais, por onde entram os intrumentos cirúrgicos e uma “mini-câmera” chamada óptica que mostra o procedimento em um televisor. A partir daí são feitas as regularizações cirúrgicas próprias de cada doença.

Nas imagens abaixo observa-se: o cirurgião, o equipamento de vídeo, o paciente anestesiado sendo operado e a câmera e outro instrumento chamado shaver acessando o quadril por meio dos portais.

Geramente os pacientes não ficam internados, recebendo alta no mesmo dia da cirurgia, o pós operatório é muito confortável, utiliza muletas por 3 a 4 semanas com carga parcial e retorna ao trabalho sem esforço físico em 30 dias andando normalmente.